top of page
Logo Fer Carrasco_Monograma Negro.png
Logo Fer Carrasco_Negro.png

Historia Clínica 

Nutrición 2026

Datos Personales

Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año

Datos Clínicos

¿Tomas algún suplemento o vitamina?
Si
No
¿Tomas algún medicamento o antibiótico?
Si
No
¿Familiares con algún diagnóstico como diabetes, obesidad, hipertensión?
Si
No
¿Te han realizado alguna cirugía que impacte en tu nutrición?
Si
No
¿Actualmente presentas algún síntoma como: inflamación, estreñimiento, gastritis, dolor de cabeza, mareos, asco, nauseas, vómito?
Si
No
¿Has sentido estrés?
Si
No
¿Tienes hijos?
Si
No

Estilo de vida

¿Realizas algún tipo de ejercicio?
Si
No
¿Meditas?
Si
No

Dietéticos

¿Tomas alcohol?
Si
No
¿Fumas?
Si
No
¿Tomas café?
Si
No

Describe lo que comes en un día entre semana:

Desayuno

Comida - Lunch

Cena

Entre comidas - Snacks

¿Los fines de semana cambia esta alimentación?
Si
No
Logo Fer Carrasco_Blanco.png
bottom of page